Ministarstvo zdravstva
Šifra obrasca:
MZ.SF.13

Predmet: ODOBRENJE ZA IZDAVANJE ORTOPEDSKIH POMAGALA

____________________________________________________________________________________________
Ime i prezime


____________________________________________________________________________________________
Adresa stanovanja


____________________________________________________________________________________________
Kontakt telefon


____________________________________________________________________________________________
Naziv ortopedskog pomagala, lijeka ili sanitetskog materijala

ODOBRENJE ZA IZDAVANJE ORTOPEDSKIH POMAGALA

Potrebna dokumentacija

DokumentInstitucijaFormaKomentar
Preporuka/ nalaz ovlaštenog doktora o potrebi ortopedskog pomagala, lijeka ili medicinskog sredstvaNadležna zdravstvena ustanovaOriginal
Popunjen obrazac zahtjevaPodnosilac zahtjevaOriginal
Iskaznica RVI-a ili rješenje kojim je priznat status RVI-aSlužba za poslove boračko-invalidske zaštite nadležne općine ili udruženje boracaOvjerena kopija
Zdravstvena legitimacijaZavod zdravstvenog osiguranja KSOvjerena kopija
PredračunOrtopedska kuća u kojoj će potvrda biti realizovanaOriginal
Ljekarski nalazNadležna zdravstvena ustanovaKopija
Saglasnost za kopiranje lične kartePodnosilac zahtjevaOriginalpotpisana od podnosioca zahtjeva
Lična kartaMUPKopija

Ostale informacije

RokObavještenjeVaženje
15 danaRok za pregled potpunosti zahtjeva i izdavanje obavještenja za dopunu 3 dana.Zakonski rok za rješavanje predmeta 30 dana.U zavisnosti od vrste pomagala, vrijeme važenja propisano Od






_________________________                                                                                                                                             _____________________________
   Datum podnošenja zahtjeva                                                                                                                                                               Podnosilac zahtjeva